门诊按人头和病种付费，医保的下一步棋？

摘要： 本文来自微信公众号：医学界智库，作者：宁毅，题图来自：AI 生成8 月 6 日，广东省医疗保障局发布了《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》。从 2026 年 1 月 1 日起...

本文来自微信公众号：医学界智库，作者：宁毅，题图来自：AI 生成

8 月 6 日，广东省医疗保障局发布了《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》。从 2026 年 1 月 1 日起，全省普通门诊将全面实行 " 按人头付费 " 的结算方式。同时，门诊特定病种的付费方式也将调整为按病组或病种分值结算，村卫生站的门诊服务和医保结算也将得到完善。

这一通知意味着，医院门诊费用管理将与住院管理进一步衔接，总额预算、风险调整和质量考核等机制将延伸到基层医疗和日常门诊。

在这之前，广东已有 18 个市试点了人头付费。此次全省推行，是在这些试点基础上统一规则，明确计算方法、调整机制和配套管理措施。

政策提出，各地应根据医保基金收入和运行情况，设定年度人头付费标准，并可在实际运行中调整；老年人和儿童比例较高的机构，可获得更高的人头费；部分地区可按参保人年龄结构、疾病类型分组定价；同时，人头付费还将与家庭医生签约服务结合，形成 " 结余可留、超支自担 " 的激励模式。在总额预算的前提下，还可探索 " 就诊人头点数 " 付费，让患者年龄、就诊频率和病情严重程度在结算中得到体现。

从 " 点菜 " 到 " 包年 "，门诊结算改了玩法

普通门诊按人头付费，可以理解成一份 " 年度健康服务合同 "。以前是 " 点一次算一次 "，每个检查、每盒药都单独结算；现在更像 " 包年 "，医保按照签约人口和人均标准，把全年预算先拨给医疗机构，机构在合同期内负责完成这群人的门诊服务。账面上的变化简单，但背后的激励方向完全不同：不再追求服务量的增加，而是关注服务的有效性。

过去，医保支付方式改革更多集中在住院领域，因为住院治疗费用大、结构相对稳定，易于分组管理。而门诊环节由于就诊量庞大、病种繁杂、频次差异明显，一直较难找到既能控费又能兼顾质量的结算模式。

随着医保信息化水平的提升，门诊诊疗数据的采集和分析能力逐步成熟，按人头付费的条件才具备——它能够让医保对门诊费用的管理，从单纯事后结算，转向事前规划、过程监控与结果评估。换句话说，这是医保支付方式改革 " 从住院到门诊 " 的一次自然延伸，也是让基层医疗真正融入医保整体盘子的关键一步。

这种调整，会让医疗机构更重视合理诊疗和人群管理，而不仅是开出更多的检查和处方。比如，对高血压患者来说，不仅要安排复诊，还要在日常中监测血压波动、提醒用药和生活方式干预。患者会发现，自己和家庭医生的接触更频繁，不再只是生病时见面；机构则能通过减少无效就诊和避免并发症来降低年度支出。

为避免因控成本而影响服务质量，政策设计了几层保障：在人头费的计算上，对老年人和儿童等高需求人群给予倾斜；在结算方式上，引入按就诊人头点数付费，不同类型的诊疗有不同的权重；在考核指标上，将随访覆盖率、疾病控制率、复住院率等结果性指标与经费拨付挂钩。这意味着，减少必要服务是得不到好处的，反而只有 " 做对、做早、做规范 " 才能在经济上更有利。

人头付费的内在逻辑：算得明白，才花得值

按人头付费不是医保改革的起点，而是发展到一定阶段才能推出的产物。它要求医保部门不仅有稳定的基金管理能力，还要具备对参保人群风险和医疗需求的精准测算能力。这背后依赖的，是覆盖各省乃至全国的医保信息系统、标准化的诊疗记录、可比的数据分析，以及实时监控和调整的能力。没有这些基础，提前包干只会让风险难以控制，甚至可能导致资源分配失衡。

要 " 算得明白 "，就必须把人群差异、服务难度和价格变化放到一张账单里核算。历史就诊数据、慢病谱变化、药品耗材价格波动、季节性就诊高峰，都会影响年度标准的合理性。在执行中，动态调整同样重要——当用药结构、检查组合或就诊频率出现明显异常时，支付方需要能够迅速发现并及时调整。

要 " 花得值 "，数据支持必不可少。参保人的健康档案不仅包括年龄、性别和病史，还应记录用药依从性、随访达标率、急性加重事件等动态信息。这些信息让风险调整有了依据，也让质量考核不至于停留在形式上。比如，当某类检查在某家机构短期内大幅增加，或者某种药品的用量与人群特征明显不符，系统就能发出预警，进入核查或干预流程。

门诊特定病种的按病组或病种分值付费，与人头付费并行，为部分诊疗路径明确、疗效可量化的病种提供了更稳定的支付方式。药品 " 双通道 "、外配处方追溯、价格管理等措施，则把药品成本纳入透明化管理，防止资金在不合理环节被消耗。县域和村级医疗机构也纳入人头付费范围，高血压、糖尿病等常见病可在村卫生站就地管理，减少患者长途奔波，同时降低医保的整体支出。

这些安排背后是一套闭环：预算基于数据设定，执行过程有监测，出现偏差能调整，结算结果与服务质量挂钩。医疗机构的收益与健康结果绑定，才可能让 " 花得值 " 成为日常状态。

让预防站上 C 位，医保的下一步棋

这次改革里，" 预防 " 不再是附带一提的口号，而是被摆到了医保战略的中心位置。人头付费的模式，让医疗机构在财务上直接受益于 " 少发病、少复诊、少住院 "，而实现这一点的唯一途径，就是把更多精力投向预防和早期干预。健康教育、随访管理、用药依从性指导，不再是可做可不做的附加项，而是决定年度收支平衡的关键因素。

对患者来说，这意味着更多的主动联系和健康提醒，而不是等到病情加重才被动就医。对医保来说，慢病的稳定控制、并发症的延后发生，都能在长期减少高额支出。在人口老龄化、慢病高发的背景下，这种转向是必然的，也是可持续的路径。

要让预防发挥作用，还得有配套的制度和工具。基层信息化要更顺畅，让医生开方、随访、外配处方形成一套完整的流程；医共体内部要明确不同层级的职责分工和转诊规则；质量考核要从 " 有没有做 " 转向 " 做得怎样 "，既看覆盖率，也看达标率和并发症的变化趋势。门诊特定病种的病历档案既是结算依据，也是质量监测工具；药品全程追溯既是反欺诈手段，也是早期风险预警器。

当然，改革推进中还会遇到挑战。公众担心服务缩水，机构担心定额过低，医保部门要平衡控费与可及性。解决之道，是在一开始就设好 " 护栏 "：标准可调整、过程可监控、质量可验证、投诉渠道畅通。前几个预算周期里，保持更密集的监测和更及时的调整，让各方对制度建立信心。一旦形成 " 少跑医院但更放心 " 的共识，争议就会减少。

从更大的视角看，门诊人头付费与住院的按病组付费并不是竞争关系，而是互补：一个面向人群管理，一个面向病例管理。广东把两者放在同一张蓝图里推进，医保的角色也从单纯结算转向主动购买。当基层、县域、三级医院各自回到最擅长的领域，资金流、患者流和信息流就会形成合力。那时，人头付费不再是一种新鲜的政策术语，而是居民日常医疗体验中的一部分——签约医生的随访准时到来，常用药在家门口就能取到，外配处方流程顺畅，真正需要转诊时通道清晰。

说到底，这一步改革的意义，不是把 " 人头 " 算得多精，而是让 " 健康 " 被放到更前的位置。支付方式是工具，真正的价值在于，它能让医生、机构、医保和居民的关注点一致——多做对健康有益的事，少做那些徒增负担的事。方向既定，剩下的就是一步步走稳，让好的制度变成习惯。